A essa altura, você já deve saber o perigo de uma aglomeração na rua. Já deve reconhecer o risco de não usar máscara. Mas há outro perigo - esse, invisível e nada palpável - que pode ser tão fatal quanto cada uma dessas situações. E, assim como elas, pode estar por trás do colapso do sistema de saúde na Bahia: a circulação das novas cepas mais agressivas e transmissíveis do coronavírus.
São as chamadas variantes - as ‘versões’ do coronavírus depois de sofrer mutações - surgidas no Reino Unido, Manaus, Rio de Janeiro. Nos últimos dias, veio a confirmação de que elas não estavam só nas manchetes: a transmissão de todas já é comunitária na Bahia. Ou seja, elas circulam livremente pelo estado, infectando pacientes que não estiveram nesses locais, nem tiveram contato com quem esteve.
As autoridades já vinham alertando desde o mês passado, ao mesmo tempo que reforçavam que a Bahia tem enfrentado o pior momento da pandemia. “Não posso me calar com isso, de assistir baianos morrendo desesperados. Essa variante está recontaminando todo mundo”, disse o governador Rui Costa, ao presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, em uma reunião virtual na semana passada.
O prefeito de Salvador, Bruno Reis, também já tinha dito que os casos mais graves, que levam a mais pessoas precisando de leitos de emergência e UTI, eram uma “sinalização clara” de uma cepa mais agressiva.
Tudo fica ainda mais dramático porque ninguém conhece qual é o alcance dessas variantes de atenção na Bahia, muito menos no Brasil. Sem um projeto nacional de sequenciamento genético em massa dos coronavírus no país, é difícil até mesmo estimar se elas já são maioria - e onde são maioria - e mesmo quantas outras cepas estão hoje sendo transmitidas por aí. É através do sequenciamento, que é uma ‘leitura’ do genoma do vírus, que é possível identificar mudanças na estrutura.
Ao menos quatro pessoas já morreram na Bahia por terem se infectado com a variante de Manaus. Na última quinta-feira (11), a Secretaria da Saúde do Estado (Sesab) informou que investiga o que pode ser o quinto óbito conhecido pela cepa amazonense: uma adolescente de 15 anos, em Ilhéus, no último dia 6.
Sequenciamento
O rastro das variantes de atenção ajuda a entender a angústia dos gestores públicos. No Reino Unido, onde a cepa B.1.1.7 foi descoberta em setembro do ano passado, o aumento de casos fez com que o governo decretasse um rigoroso lockdown. Em janeiro, a linhagem P.1, que surgiu em Manaus, foi apontada como uma das razões para o caos no Amazonas, quando faltou até oxigênio para pacientes internados.
Outras duas cepas que têm sido acompanhadas com atenção por pesquisadores em todo o mundo são a da África do Sul e a da Califórnia. Identificada em fevereiro, a linhagem californiana vem sendo tratada por médicos estadunidenses como “o diabo”. Até o momento, porém, nenhuma das duas foi detectada na Bahia.
De forma geral, o país faz pouco sequenciamento genético. A falta de um projeto de sequenciamento genômico em massa e nacional desde o começo da pandemia - uma espécie de vigilância genômica, que funcione na retaguarda para acompanhar o avanço da doença - fez com que a variante de Manaus nem mesmo fosse identificada aqui, mas no Japão.
Foi o Japão que anunciou, no dia 10 de janeiro, que havia encontrado a mutação em exames de quatro passageiros que passaram pelo Brasil, depois de terem saído do Amazonas. A confirmação brasileira aconteceu só dois dias depois.
É difícil apontar um número ideal de quantas amostras um país deveria sequenciar. No entanto, números de outros países ajudam a ter uma dimensão do cenário. Só para dar uma ideia, enquanto o Brasil sequencia só 0.274 amostras a cada mil casos, o Japão tem 48.3 amostras sequenciadas no mesmo número de ocorrências - o país asiático ocupa o nono lugar no ranking da cobertura do sequenciamento da iniciativa global Gisaid.
Já o Reino Unido, que detectou a própria mutação que circulava no país, tem 60.2 sequenciamentos a cada mil casos e é o quinto que mais faz sequenciamentos. A Islândia, o país mais bem colocado, tem uma média de 633 sequenciamentos para cada mil casos. “O Reino Unido faz sequenciamento em massa e, por isso, detectou uma variante que saiu do Brasil e foi parar lá”, diz o biomédico Pedro Paulo Carneiro, da UniFTC, referindo-se ao anúncio, ainda em janeiro, de que os britânicos tinham identificado nove casos da variante de Manaus no país.
“Falta investimento dos órgãos competentes. A gente passou à frente no início da pandemia, quando pesquisadores fizeram o primeiro sequenciamento do vírus. Daí em diante, a gente começou a ter outras variantes”, completa, lembrando o grupo de cientistas brasileiros, inclusive a biomédica baiana Jaqueline Goes, que conseguiu sequenciar o primeiro coronavírus no Brasil em tempo recorde, no ano passado.
Rastreio na Bahia
Apesar da situação nacional, a Bahia ainda é um dos poucos estados que têm conseguido fazer sequenciamentos genéticos do coronavírus no país. A maioria das amostras tem sido sequenciada pelo Laboratório Central de Saúde Pública Profº Gonçalo Moniz (Lacen), que já conseguiu sequenciar 144 amostras desde novembro do ano passado.
De acordo com a diretora do Lacen, Arabela Leal, o equipamento para o processo foi comprado em agosto do ano passado. Entre setembro e outubro, a equipe passou por treinamentos específicos para operá-lo, até começar a sequenciar de fato em novembro. No início, sem variantes de atenção pelo mundo, a ideia era simplesmente mapear o que circulava no estado.
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| Só o Lacen tem dois projetos de ampliação do sequenciamento (Foto: Paula Froes/CORREIO) |
Por isso, a Sesab comprou insumos para sequenciar inicialmente 200 amostras.
“Mas, no final de novembro, começaram a surgir essas variantes de atenção, que começam a demonstrar uma certa capacidade maior de infectar as pessoas. Por isso, a gente começou também a ter que avaliar a presença delas”, explica.
O Lacen tem, hoje, o maior banco de amostras do estado. São mais de 900 mil, desde o começo da pandemia. Elas vêm de todos os municípios da Bahia para que o laboratório faça exames do tipo RT-PCR, considerado o melhor tipo para detectar a presença do vírus. No entanto, nem todas as amostras vão para lá. Hoje, dezenas de laboratórios particulares também fazem esse tipo de teste.
Mesmo com o número relativamente baixo, em comparação a outros países, Arabela considera que o Lacen tem um número relevante de sequenciamentos - que, por sua vez, conseguem demonstrar o que está circulando no estado. “Essas cepas já têm estudos preliminares que demonstram, não provam, que conseguem infectar mais pessoas do que o fator comum. E começa-se a perceber o perfil dos pacientes. Hoje, tem um número maior de pessoas jovens e, em alguns casos, tem um avanço muito rápido”, analisa.
Ainda não dá para dizer com 100% de certeza qual é o impacto dessas variantes na situação da Bahia, como pondera a coordenadora do Laboratório de Vigilância Epidemiológica do Lacen, Felicidade Mota. “É preocupante, sim, mas não temos como estimar o percentual (de circulação). Para ter isso, a gente teria que sequenciar todas as amostras”, afirma.
Existem alguns critérios para que uma amostra seja sequenciada. Normalmente, são casos de situações bem específicas: alguns exemplos são de pacientes que vieram do exterior ou de áreas de atenção; que tiveram contato com pessoas que vieram desses locais; suspeita de reinfecção; pessoas que moram em áreas com surtos de covid-19 e casos em que os municípios apontam como suspeitos, por existir algum aspecto fora do esperado.
Além disso, não basta escolher uma amostra. Em fevereiro, o Lacen encontrou uma cepa peruana em um paciente que chegou em Salvador por navio. Eram quatro pessoas infectadas, que saíram do navio para tratamento e depois voltaram a ele. Assim, além de não ter sido uma variante considerada mais perigosa, a Sesab entendeu que não houve circulação no estado. Só que, das quatro pessoas infectadas, apenas uma foi sequenciada.
As outras não eram legítimas para sequenciamento.
“É como se fosse um ponto de corte que a gente avalia se tem condições de analisar o genoma total ou não. Esse ponto de corte tem que ter uma relação inversamente proporcional à carga viral. Quanto menor o CT (ciclo do ponto inicial), maior carga viral. As amostras legíveis são aquelas que têm CT abaixo de 27 e que, portanto, garantiriam a possibilidade de sequenciar o genoma completo”, diz Felicidade.
Mas a ampliação do sequenciamento já está em vias de acontecer. Primeiro, porque o próprio laboratório está mobilizando a compra de insumos para rastrear cinco mil amostras nos próximos meses. A ideia é não parar: hoje, cada amostra leva em média uma semana para ser sequenciada, contando todo o processo de catalogação, busca no banco de dados, repetição do teste RT-PCR e o sequenciamento em si (que, por sua vez, dura 48 horas).
Além disso, o Lacen da Bahia, ao lado de três laboratórios de outros três estados, foi escolhido para fazer parte de um projeto do Ministério da Saúde para um sequenciamento nacional. Cada Lacen vai sequenciar 300 amostras de pelo menos seis estados. A Bahia fará sequenciamentos próprios, além de amostras do Piauí, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Alagoas e Sergipe. O Piauí, inclusive, já enviou nove amostras e o sequenciamento deve começar nos próximos dias.
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| O banco de dados do Lacen tem mais de 900 mil amostras (Foto: Paula Froes/CORREIO) |
Fiocruz
Além do Lacen, o Instituto Gonçalo Moniz (Fiocruz Bahia) tem feito sequenciamentos genéticos do coronavírus desde janeiro. A instituição é uma das oito integrantes da Rede Genômica Fiocruz, criada para identificar linhagens do vírus em circulação no Brasil. Do início do ano para cá, foram 75 amostras sequenciadas.
O banco da Fiocruz Bahia tem cerca de 21 mil amostras. Há desde parte dos testes feitos na rede municipal de Salvador até amostras de comunidades indígenas e quilombolas de boa parte do estado.
Para o biólogo Ricardo Khouri, pesquisador da Fiocruz e da Rede Covida, é preciso ter cautela antes de afirmar que o aumento de casos no estado está relacionado ao aumento da presença de variantes de atenção. Seria preciso, antes, sequenciar mais amostras.
“O que é muito mais provável é que tenha uma causa direta pelo princípio de abertura, que começou nas eleições, e um relaxamento que vem aumentando desde então, tanto do ponto de vista da população quanto das políticas de isolamento. Isso tudo contribui para o aumento enorme. Aí, tem o efeito aditivo da chegada delas (variantes)”, acredita ele, que é professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (Ufba).
As mutações são comuns e, por isso, podem surgir novas variantes a todo momento. A maior parte, porém, não tem sido considerada de grande risco. Mas se não sequenciamos o suficiente e temos visto os casos aumentarem aqui, seria possível que cepas mais letais e transmissíveis, mas ainda desconhecidas, estejam circulando ou até mesmo tenham surgido no estado?
Para Khouri, não há muitas chances de ter surgido uma variante baiana a ser considerada de atenção, até o momento. Primeiro porque essas cepas de preocupação têm uma tendência a surgir ou se estabelecer em contextos de alta transmissibilidade.
“A Bahia não era considerada um local de alta transmissibilidade antes. E essas variantes são encontradas justamente onde se sequencia mais. A Bahia é um dos lugares que está sequenciando mais, tanto no Lacen quanto a gente na Fiocruz”, completa.
O sequenciamento da Fiocruz Bahia também deve aumentar nos próximos meses. A Rede Genômica Fiocruz vai participar de outro projeto do Ministério da Saúde que vai sequenciar amostras do novo coronavírus em todo o país.
Cópias
A mutação faz parte do processo de replicação de qualquer vírus. Sempre que um vírus se replica - ou seja, gera novas cópias -, ele pode sofrer alguma mudança, como explica a pesquisadora Carina Carvalho, professora da área de Imunologia na Faculdade de Farmácia da Ufba.
“Quando o vírus está circulando amplamente na população e causando muitas infecções, a probabilidade de mutações aumenta. Na verdade, na maioria das vezes as mutações não impactam na habilidade do vírus de causar doenças ou quadros mais graves”, diz.
Tudo vai depender do local no genoma onde acontece a mutação e quais são as consequências dela. Como as mudanças podem provocar alterações nos antígenos do vírus, é possível chegar a uma maior transmissibilidade ou infectividade. Sem medidas de restrição, isso leva ao aumento de casos e pressiona o sistema de saúde.
“Há preocupação também quanto a resposta imune contra as novas cepas ou variantes, se a resposta imune contra uma variante é efetiva contra outro tipo de variante no hospedeiro”, completa Carina.
Os vírus têm ciclos de mutação. Nem sempre, quando ele passa de uma pessoa a outra, vai necessariamente sofrer mutações. Ainda não se sabe qual é o tempo de duração do ciclo de migração do coronavírus.
Há, ainda, algumas diferenças. Uns falham mais do que outros, no processo de replicação. Vírus de DNA, por exemplo, são mais estáveis e se replicam menos. É o caso dos adenovírus, que podem causar doenças como conjuntivites, gastroenterites e pneumonias.
Já os de RNA são conhecidos por ter menos estabilidade. É o caso do vírus do HIV, que foi identificado há 40 anos, mas até hoje não tem uma vacina própria. De acordo com o pesquisador Ricardo Khouri, o surgimento das mutações está relacionado ao contexto da epidemia de uma determinada doença.
No caso do HIV, algumas mutações têm surgido a partir da terapia antiretroviral. Essa ainda não é a situação do coronavírus, que não tem nenhum antiviral até hoje.
“O coronavírus está entre os que falham menos. Ele é um vírus de RNA e, em comparação aos de DNA, tende a ter mais modificações. Mas entre os de RNA, ele muda menos”, completa.
Celeiro de variantes
Nas últimas semanas, uma expressão tem ganhado força entre cientistas de todo o Brasil: a de que podemos nos tornar um ‘celeiro de variantes’ do vírus da covid-19. “É um celeiro porque é muita gente. Veja a quantidade de gente desenvolvendo a doença no Brasil, até por deficiência de comunicação de alguns”, diz o epidemiologista Eduardo Martins Netto, professor da Faculdade de Medicina da Ufba. No país, já são 11 milhões de casos.
Com a transmissão descontrolada, há mais chances de mutações. “Algumas não vão ser agressivas e vão desaparecer. Outras vão ser mutações agressivas que vão prevalecer. Ou seja: vão ser mais rápidas que o vírus originalmente transmitido e vão aumentar a sua sequência”, completa Netto.
Para o infectologista Matheus Todt, da S.O.S. Vida, a situação está diretamente ligada ao fato de que o Brasil está chegando ao topo do mundo no que diz respeito aos cuidados equivocados com a pandemia.
“O que acontece é que está tendo um descontrole e isso faz com que as pessoas sejam mais infectadas. O vírus vai se replicar mais, como se replica várias vezes em um minuto. Quanto mais infecção, mais provável o surgimento de outras variantes. Possivelmente, uma será mais fatal”, afirma.
Vacinação
Assim, a melhor estratégia de saúde pública, além de manter as medidas de distanciamento social, seria ampliar a vacinação de forma mais rápida. No início, havia muita incerteza sobre como as vacinas já aprovadas se comportariam diante das novas variantes mais agressivas.
No mês passado, a África do Sul decidiu suspender a imunização com a vacina de Oxford/AstraZeneca depois que o estudo de uma universidade local indicou que havia queda na eficácia diante da variante que surgiu no país. A maioria dos pesquisadores, contudo, acredita que foi uma ação precipitada.
Isso porque só é possível ter certeza do percentual de eficácia de uma vacina quando ela vai para o “mundo real”. Foi o que aconteceu com a vacina da Pfizer, que teve a eficácia de 95% comprovada pelo governo de Israel também no mês passado, com dados de mais de 600 mil pessoas.
“Talvez a vacina tenha um desempenho muito melhor do que o esperado em alguns estudos, porque elas têm informação muito mais ampla do que algumas mutações que essas variantes estão produzindo”, pondera o pesquisador Ricardo Khouri.
A Coronavac chegou a ser apontada como uma vantagem por ter uma plataforma que trabalha com um vírus inativado inteiro - e não apenas uma parte dele, como algumas como a de Oxford. Mesmo nessas outras plataformas, que costumam atuar principalmente na proteína S (spike), a proteção deve ser resguardada. “A região do spike é relativamente grande para ter uma perda de resposta completa”, diz.
Esta semana, o Instituto Butantan divulgou que a Coronavac é eficaz contra as três variantes de atenção que circulam no país - Reino Unido, Manaus e África do Sul. A Pfizer e a AstraZeneca também informaram nos últimos dias que estudos preliminares garantem a eficácia de seus imunizantes diante da cepa brasileira.
Lacen só tem um caso confirmado de reinfecção
Outra hipótese sugerida pelas autoridades como algo que pode ter contribuído para o aumento do número de casos de covid-19 nas últimas semanas seria a reinfecção - ou seja, as pessoas que voltaram a ter a doença, depois de curadas.
No entanto, até o momento, o Lacen só confirmou uma reinfecção no estado, após o sequenciamento genético. Além disso, segundo a professora Carina Carvalho, da Faculdade de Farmácia da Ufba, simplesmente adoecer duas vezes não significa necessariamente uma reinfecção.
"A covid-19 ainda é uma doença nova. Existem estudos que mostram que a persistência da imunidade adquirida, como a produção de anticorpos contra o Sars-CoV-2, pode ser de curto prazo. No entanto, muitos estudos ainda estão em andamento para investigar melhor a resposta imune", diz.
Sem contar que, como alguns sintomas da covid-19 podem ser parecidos com os de outras doenças endêmicas, não é impossível que haja alguma confusão no diagnóstico clínico. Assim, a reinfecção só acontece quando a pessoa tem dois resultados positivos em testes RT-PCR, com pelo menos 90 dias de intervalos.
Por aqui, também não houve nenhuma co-infecção. No Rio Grande do Sul, pesquisadores identificaram pacientes infectados com duas variantes do coronavírus ao mesmo tempo. "É difícil dizermos, no momento, que isso pode levar a quadros mais graves da doença (aspectos clínicos), pois ainda estamos na etapa de observação desse fenômeno e de suas consequências. Precisamos avaliar mais casos suspeitos para tirar conclusões sobre a gravidade", completa Carina.
O Correio 24h
